Документ бытовал у Григорьевой (Кореневой) Людмилы Николаевны, достался ей по наследству от родителей: Коренева Н.И. и Кореневой (Накладовой ) Е.И. в числе комплекса фотографий, документов и вещей, бытовавших в их семье и семье родителей Кореневой Е.И. в г.Мологе, после смерти Григорьевой Л.Н. был передан музею ее братом Кореневым Евгением Николаевичем.